Op 28 juli 2021 heeft tijdens het uitrollen van een PE-buis (100m Ø110mm) een incident plaatsgevonden waarbij een grondwerker ernstig letsel heeft opgelopen. De PE-rol werd uitgerold ter voorbereiding op een gestuurde boring.
Het onderzoek is nog niet afgerond, maar de eerste terugkoppeling willen we al met jullie delen, gezien deze risicovolle activiteit.
Deze SA geeft toelichting op de voorlopig bekende oorzaken en de mogelijk te nemen maatregelen. Na het afronden van het onderzoek zal er een aanvulling gemaakt worden op deze Safety Alert.
Met een mobiele kraan worden de PE-rollen op de locatie van het uittrede punt klaar gelegd. Het begin van de PE-buis (rol) wordt vastgemaakt aan een reeds aanwezige lantaarnpaal (figuur 1). Voor de borging wordt een open haak door de PE-buis heen gestoken en met een ketting en (hijs)band bevestigd aan een lantaarnpaal (figuur 2). LET OP: Een open haak is geen correct bevestigingsmiddel.
Vervolgens wordt de rol in zijn geheel opgepakt (gehesen) door de kraan. Dit gebeurt met een hijsketting die door de PE-rol heen gestoken wordt. Daarna worden de buitenste banden (zie figuur 3) losgemaakt die rondom de PE-rol zitten. Na het losmaken van deze banden rijdt de mobiele kraan stapvoets achteruit met de PE-rol hangend aan de ketting in de kraan waardoor de PE-buis kan afrollen. Halverwege het afrollen (ca 50 meter) worden de volgende reeks banden losgemaakt. Als de PE-rol bijna is afgerold, wordt de laatste band losgemaakt. Vervolgens is tijdens het verder uitrollen het uiteinde van de PE-rol ongecontroleerd weg geschoten.
Door deze ongecontroleerde beweging zijn twee medewerkers geraakt. Een van de twee medewerkers heeft hierdoor ernstig hoofdletsel opgelopen.
Direct genomen acties
De werkzaamheden zijn direct stil gelegd. De grondwerker is per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Directie, afdeling KAM en opdrachtgever zijn geïnformeerd over het incident en de gezondheidssituatie van de grondwerker
Uit lopend onderzoek, op basis van eerste interviews met betrokkenen, zijn de volgende voorlopige oorzaken gevonden:
- Het ongecontroleerd wegspringen van de PE gebeurt doordat de PE-buis koud wordt opgerold en bij het uitrollen terug wil naar de oorspronkelijke opgerolde staat.
- Onvoldoende borging van de PE-buis tegen ongecontroleerd wegschieten
- Mensen bevinden zich in de nabijheid / gevarenzone van het einde van de PE-rol, lopen hierbij het risico om geraakt te worden.
- Afrollen vindt plaats door gebruik te maken van een niet- stroppende ketting waardoor het uiteinde van de buis uit de ketting is geschoten (bij stroppende ketting kan men niet afrollen).
- Er is geen gebruik gemaakt (mogelijk onwetendheid binnen dit project) van een rollenwagen / kooi.
- Er is geen specifieke werkinstructie voor afrollen (rol/haspel) van PE-buizen binnen A.Hak.
- Als er gekozen wordt voor buis op rol / haspel, op dat moment ook risico onderkennen en zorgen voor beheersmaatregelen.
- Bespreek vooraf de gekozen werkwijze, de bijbehorende veiligheidsrisico’s en maatregelen en houd een (veiligheid)instructie/ startwerk
- Bevestiging van begin PE-rol op juiste wijze met correcte middelen.
- Indien er toch gebruik gemaakt moet worden van PE op rol / haspel, houd dan rekening met:
- Extra borgen van laatste / einde van de PE-buis
- Optie gebruik te maken van rollenwagen / kooi (figuur 5)
- Fixeren van buis zodat ongecontroleerd wegschieten niet mogelijk is.
- Onderken het risico en zorg dat er geen mensen in het risicogebied aanwezig zijn.
Scan de volgende code met de app om deze toolbox te bekijken.